Image

Mahalaukun resektiokomplikaatiot. Rusakov V.I. MCPC 1997

Vatsan resektio antaa paljon postoperatiivisia komplikaatioita, jotka eri tekijöiden mukaan vaihtelevat välillä 1 - 25-30% (M. I. Chudakov, 1965; G. S. Kemter et ai., 1968; P. N. Napalkov, 1968; K. I. Myshkin et ai., 1969, 1970, A. N. Shabanov et ai., 1970, Vignal, 1971).

Mahalaukun resektiokomplikaatiot. Peritoniitti.

Tärkeimpien komplikaatioiden joukossa on peritoniitti ilman saumojen vikaantumista ja saumojen vikaantumisen (pohjukaissuolen kanto tai anastomoosi) seurauksena; verenvuoto, motoriset evakuointihäiriöt, akuutti haimatulehdus, subphrenic- tai subhepaattiset paiseet, hengitystie- ja verisuonijärjestelmien komplikaatiot (emboli, tromboosi, keuhkokuume, sydänkohtaukset).

Kaikkein kauhea komplikaatio gastrektomin jälkeen on peritoniitti, joka johtaa 50–70 prosentin kuolemaan (G. N. Zakharova et ai., 1970; V. D. Fedorov et ai., 1970; et ai.). Yleinen syy leikkauksen jälkeiseen peritoniittiin on anastomoottien ompelu. N. A. Telkovin mukaan maassamme peritoniitin syiden aiheuttama anastomootisten ompeleiden epäonnistuminen gastrektomian jälkeen oli 25–40% (tiedot 68 lääketieteellisestä laitoksesta). Pohjukaissuolikankaan saumojen eroavuus suhteessa muihin komplikaatioihin on 1 - 5%, ja anastomootisten ompeleiden vika on 0,37% (S. V. Krivosheevan, S. M. Rubashovan ja muiden tekijöiden mukaan). EK Young (1928), Kosa (1969) näkee tartunnan tulehduksen pääasiallisen syyn, kun ontot elimet avataan instrumenteilla ja ompeleella.

Postoperatiivisen peritoniitin tärkein merkki on kipu, joka sen sijaan, että vähitellen tukahdutetaan leikkauksen jälkeen, muuttuu pysyväksi, vahvaksi ja siihen liittyy ruskehtavan massan palautuminen, toistuva oksentelu ja hikka. Kieli kuivuu, vatsa on tuskallista ja jännittynyt. Peritoniitti kehittyy vähitellen vähitellen 3-4 päivän jälkeen leikkauksen jälkeen, ja joskus ne näkyvät yhtäkkiä. Näennäisesti täydellisen hyvinvoinnin joukossa on vakavia kipuja, kuten rei'itetyn haavan, vatsalihasten jännityksen ja voimakkaiden peritoniitin oireiden yhteydessä.

Nämä peritoniitit ovat seurausta anastomoosin tai kantojen pohjukaissuolen reunojen poikkeavuudesta. On korostettava, että tällaisilla potilailla ”hyvinvointi” ennen anastomoosin tai pohjukaissuolen kanavan perforointia on kuvitteellinen. Kirurgi häiritsee näitä potilaita aina ennen perforointia. Ne ovat hieman jännittyneitä, nukkuvat huonosti, antavat kuumetta, vatsa on hieman turvonnut ja kivulias, ja veressä ne ovat merkkejä tulehdusreaktiosta. Ilmeisesti nämä määrittelemättömät oireet merkitsevät kehittyvää tulehduksellista nekroottista prosessia, joka valmistelee maaperää murtuman tai pohjukaissuolen infektoidun sisällön hajottamiseksi heikentyneen potilaan vatsaonteloon.

Postoperatiivisen peritoniitin taktiikan tulisi olla aktiivisinta. Potilas on vietävä välittömästi leikkaussaliin ja suoritettava relaparotomia. Toimenpiteen aikana poisto ja kaadetut elimet poistetaan. Jos on mahdollista, tuloksena oleva anastomosisvika tai kanto ommellaan, vatsaonteloa käsitellään, kuivataan, rei'itys rajoittuu sideharsoihin, kumitutkijat ja putket tuodaan ja vatsan seinämän haava ommellaan viemäriin ja tamponeihin. Sitten tehdään intensiivinen hoito peritoniitti. Kaksi tai kolme kertaa päivässä putkien kautta syötetään kaatumispaikalle antibiootteja, joissa on 0,8% metyyliurasiililiuosta. Sidokset tekevät 2-3 kertaa päivässä.

Suurin ongelma postoperatiivisen peritoniitin hoidossa on niiden myöhäinen tunnistaminen ja usein kirurgin havaittu päättämättömyys, joka on jo pitkään pyrkinyt selittämään peritoniitin ilmeisiä merkkejä postoperatiivisen jakson ominaisuuksien tai potilaan epätavallisen reaktiivisuuden perusteella. Tässä tapauksessa säännön tulisi pysyä muuttumattomana: kasvava kliininen kuva peritoniitista, aina ja millä tahansa olosuhteissa se näyttää, velvoittaa viemään potilaan välittömästi leikkauspöydälle. Epäilyttävissä tapauksissa on välttämätöntä järjestää potilaan tuntihavainto, jossa on kirjattu hänen tilaansa ja prosessiaan kuvaavat tärkeimmät indikaattorit. Tällainen taktiikka varmistaa, että oikea päätös tehdään yhden tai kahden tunnin kuluessa.

Kirjallisuudessa on kiinnitetty suurta huomiota mahalaukun moottori-evakuointihäiriöihin resektion jälkeen. Eri tekijöiden mukaan nämä komplikaatiot esiintyvät 10%: ssa (T. A. Zaitseva, 1956) - 19,3% (V. A. Malkhasyan, 1959). O. S. Shkrob ja V. A. Marienberg (1959) päättelevät, että vatsan moottorin evakuointitoiminta on häiriintynyt kaikissa potilailla 3–4 vuorokauden kuluessa.

Mahalaukun motorisen toiminnan häiriöt ovat toiminnallisia (innervaation rikkominen) ja orgaanisia syitä (anastomosis-ödeema, tulehdus). Tältä osin jotkut tekijät (V.Donon Stinogin, 1966, 1968) pitävät välttämättömänä jatkuvan mahalaukun sisällön imemistä kahden ensimmäisen päivän aikana leikkauksen jälkeen ja perustella tämän sanomalla, että kahden päivän jälkeen kanan sävy palautuu, anastomosis-ödeema vähenee, erittymistoiminto palautuu haima. M. I. Kuzinin klinikalla säännös on mahalaukun sisällön päivittäinen aspiraatio ohuella koettimella. Lisäksi potilaan syöttämisen alku riippuu imeytyneen nesteen määrästä, potilas saa juoda vain, jos alle 50 ml sisältöä otetaan vatsasta.

Kun on olemassa merkkejä evakuoinnin rikkomisesta, hyvän vaikutuksen antaa mahalaukun sisältö ja mahahuuhtelu. Joissakin tapauksissa on suositeltavaa laittaa pysyvä ohut koetin 1-2 päivän ajan. Auttaa palauttamaan mahalaukun kahdenvälisen novokaiini-lannerangan sävy. Jos epäillään, että anastomoosin tukkeutumiseen liittyy orgaanisia syitä, tee fluoroskooppinen vatsa.

Mahalaukun resektio-komplikaatiot.

Anastomoosi vaatii intensiivistä anti-inflammatorista hoitoa. Säännöt, jotka eivät ole konservatiivisen hoidon kohteena, pakottavat ottamaan potilaan operaatioon ja poistamaan tekniikan puutteen: määrittävät ylimääräisen anastomoosin tai poistavat toimimattoman anastomoosin ja luovat uuden. On tapauksia, joissa on onneksi hyvin harvoin äärimmäisen raskasta anastomoosia, jolloin muodostuu suuria infiltraatteja, jotka ulottuvat poikittaisen paksusuolen ja retroperitoneaalisen tilan mesenteryjuuriin. Tallenna nämä potilaat yleensä, epäonnistuu.

Klinikassamme vatsan motoriset häiriöt resektion jälkeen ovat harvinaisia. Viimeisissä 200 resektiossa anastomoosin vakava tukos kehittyi vain yhdellä potilaalla, jolle tehtiin Zkk-Billroth-operaatio ilmaistun funktionaalisen duodenostaasin ja kroonisen haimatulehduksen läsnä ollessa.

Kirjallisuuden mukaan leikkauksen jälkeinen jakso on usein haimatulehdus. Haimatulehduksen esiintyminen mahalaukun resektion jälkeen liittyy rauhasvaurioon, jossa kohoaa painetta pohjukaissuolessa. Ei ole mitään syytä kyseenalaistaa näitä mielipiteitä ja jossain määrin jakaa niitä. Uskon, että leikkauksen jälkeinen haimatulehdus on myös seurausta reaktiosta hyvin herkän elimen traumalle, joka on vastuussa monista kehon prosesseista, ja reagoi kaikkiin vammoihin samoin kuin lisämunuaiset ja aivolisäkkeet.

MI Chudakovin tutkimukset (1965) osoittivat, että 85%: lla potilaista mahalaukun resektion jälkeen haima ilmenee. Samankaltaisia ​​tuloksia saatiin myös klinikastamme (L.N. Starodubtseva, Kh. K. Vishagurov). Haima voi reagoida toiminnallisten ja morfologisten muutosten kanssa jopa haiman nekroosin kehittymiseen paitsi mahalaukun resektioon myös muuhun muuhun toimintaan, joka ei ole edes yhteydessä ruoansulatuselimiin. KI Myshkin et ai. (1970) totesi, että 2%: lla potilaista kuolinsyy gastrektomian jälkeen oli haimatulehdus.

V. Velchev, S. Sotirov (1972) havaitsi akuutin haimatulehduksen 4,7%: lla potilaista gastrektomin jälkeen. Sniezynskin (1972) mukaan akuutin haimatulehdus ilmenee gastrektomian jälkeen 0,7–21%: lla potilaista, joilla on peptinen haavauma. Nämä olosuhteet korostavat leikkauksen jälkeisen haimatulehduksen ennaltaehkäisyä metyyliurasiilin avulla, joka, kuten laboratoriossa tekemästämme tutkimuksesta käy ilmi (V. I. Rusakov, 1965, 1968, 1970. N. Starodubtseva, 1968, 1970), lisää haiman vastustuskykyä korostavat vaikutukset, 20-25%: lla eläimistä estetään kokeellisen akuutin haimatulehduksen kehittyminen ja vähentää dramaattisesti vastetta operatiiviseen traumaan potilailla.

Metyyliurasiilin lisäksi ennaltaehkäiseviin toimenpiteisiin kuuluvat parapancreatic-kudosten tunkeutuminen kirurgian aikana 0,25%: n novokaiiniliuoksen kanssa protennazin inhibiittoreilla (20-30 tuhatta U), saman annoksen inhibiittoreiden laskimonsisäinen antaminen 2-3 päivää leikkauksen jälkeen, vakio mahalaukunpoisto, nälkä, atropiinin ja entsyymin estäjien nimittäminen. Näitä aktiviteetteja tulisi pitää pakollisina potilailla, joilla on haavaumia haimasyöpään ja joilla on vammoja ja kroonista haimatulehdusta.

Näiden vinkkien toteutus vähentää leikkauksen jälkeisen haimatulehduksen määrää nollaan. Hallitse haiman tilaa leikkauksen jälkeen (kuten ennen leikkausta) määrittämällä amylaasi, lipaasi, trypsiini ja veren trypsiini-inhibiittori ja virtsan amylaasi. On myös tarpeen ottaa huomioon kulmalaitteen tila (verensokeri). Casaglia et ai. (1970) käyttävät entsyymin inhibiittoreita hoidon jälkeen mahalaukun resektion jälkeen potilailla, joilla on pohjukaissuolihaava. Tekijät suosittelevat 900 000 U trazilolin antamista 6 päivän kuluessa. Haimatulehduksen yhteydessä edellä mainittujen suositusten ohella on välttämätöntä tehdä kahdenvälinen novokaiinilokki, verensiirto, antaa 5% glukoosiliuos, veren korvikkeet, kipulääkkeet, sydän- ja verisuonilääkkeet ja tarvittaessa antibiootit. Hyvä vaikutus on kylmän käyttö.

Postoperatiivisessa jaksossa on tarpeen seurata tarkasti maksan toimintaa. Vaurioitunut maksa (ja se on aina mukana prosessissa, jossa on gastroduodenaaliset haavaumat) voi aiheuttaa toimintakyvyn, joka ilmenee keltaisuutena. Oireet, jotka aiheuttavat tukevaa keltaisuutta, viittaavat choledochuksen rikkomiseen. Jos tämä vahvistetaan, tarvitaan interventiota ja varmistetaan sappihäviö. Ei ole tarvetta yllättää. Keltaisuus johtuu usein kudosten turvotuksesta ja häviää 5-6 päivän kuluttua.

Hoitavan komplikaation klinikka ja diagnoosi on selvä. Tarpeeksi sanotaan niistä apenditiksia käsittelevässä luvussa. Kirurgin taktiikka riippuu prosessin vaiheesta ja sen lokalisoinnista. Tärkein tehtävä: lopettaa prosessin kehitys ja saavuttaa imeytyminen imeytymiseen tai (paiseenmuodostuksen vaiheessa), jotta varmistetaan ajan oikea ja järkevä evakuointi.

Keuhkojen ja sydän- ja verisuonijärjestelmien komplikaatioihin tuskin kannattaa sijoittaa, paras tromboosin, embolian, infarktin ja keuhkokuumeen ehkäisy on leikkauksen jälkeisen ajan aktiivinen hoito, intensiivinen (ottaen huomioon potilaan tila), lääketieteellinen voimistelu ja hyytymis- ja antikoagulointijärjestelmien hallinta. On välttämätöntä tunnistaa alaraajojen joustavien sidosten rationaalinen sidonta kaikille potilaille leikkauksen jälkeisenä aikana, joka suoritetaan professori M. I. Kuzinin johtamassa klinikassa.

Harvinaisia ​​komplikaatioita gastrektomin jälkeen ovat verenvuoto (1,5% L. G. Zavgorodniy et al., 1970), akuutti kolesystiitti, akuutti perforoitu mahahaavan haava ja jotkut muut.

Mahalaukun resektioiden aiheuttamien komplikaatioiden määrän vähentäminen peptisen haavauman potilailla on suuri ja tärkeä tehtävä - kuolema seuraa vakavia komplikaatioita. Samaan aikaan tähän ongelmaan ei kiinnitetä riittävästi huomiota. Kirurgien silmät keskittyvät lähinnä kysymyksen tekniseen puoleen: toiminnan tekniikan parantamiseen ja parantamiseen. Eivätkö sairaat kuolemaan huolellisesti tehdyn toiminnan jälkeen ilman virheitä?

Toimintatekniikalla on suuri, mutta ei absoluuttinen arvo. Organisoitaessa komplikaatioiden torjuntaa he eivät ota riittävästi huomioon organismin tilaa, sen immunobiologisia reaktioita, yksilöllisyyttä, eivätkä käytä toimenpiteitä, jotka lisäävät organismin biologista vastustuskykyä. Emme saa unohtaa, että mahahaava, erityisesti pitkäaikainen ja komplikaatioiden ilmaantuminen, aiheuttaa muutoksia ja joskus hyvin ilmeistä monissa muissa elimissä: maksassa, haimassa, paksusuolessa ja ohutsuolessa, endokriinisissa elimissä.

Pohjukaissuolen ja jejunumin evakuointikyky, joka joskus johtaa duodenostaasiin, on heikentynyt. Funktionaaliset ja morfologiset muutokset näissä elimissä johtavat metabolisten prosessien heikentymiseen, hypoproteinemiaan ja kehon suojausreaktioiden vähenemiseen; useimmat näistä häiriöistä ilmaistaan ​​potilailla, joilla on pitkäaikainen sairaus ja joilla on. komplikaatioiden esiintyminen. Käytetyn vatsaan liittyvät komplikaatiot ja sairaudet eivät liity pelkästään toimintatapaan ja sen toteutustekniikkaan.

On tarpeen ottaa huomioon aivokuoren voimakas afferentti impulsio toiminnan aikana, ompelumateriaalin vaikutus haavan prosessin kulkuun ja peritoneumin ja elinten tyypillinen reaktio operatiiviseen vammaan. Useimmat kirurgit käyttävät silkkiä ja catgutia vatsaoperaatioihin. Tämä ommel aiheuttaa kudoksissa purulentin tulehdusreaktion, joka kestää hyvin kauan. Koirakokeilussa laboratoriossamme on todettu, että mahan resektio maksassa ja haimassa aiheuttaa dystrofisten ja tulehduksellisten tapahtumien kehittymistä, jotka kestävät jopa kaksi kuukautta.

Huolimatta vatsaontelon käyttötekniikasta voi muodostua voimakkaita adheesioita ja adheesioita, jotka voivat muodostaa deformoivia elimiä, jotka rikkovat niiden toimintaa. Nämä olosuhteet määräävät leikkauksen indikaattoreita määrittäessään leikkauksen aikana leikkauksen aikana leikkauksen jälkeisenä ajanjaksona leikkauksen jälkeisenä ajanjaksona tarvetta aktiivisesti puuttua taudin kulkeutumista ja elpymistä määrittäviin tärkeimpiin prosesseihin. Meidän täytyy mennä kehon luonnollisten voimien apuun. Kaikkien näiden säännösten tiukka noudattaminen vähentää merkittävästi postoperatiivisten komplikaatioiden määrää.

Seuraavia parannuksia mahahaavan ja pohjukaissuolihaavan kirurgisessa hoidossa käytetään laajalti klinikassamme:

  • 1) toimintatekniikan sääntöjen tiukka noudattaminen, t
  • 2) reflexogeenisten vyöhykkeiden sammuttaminen hemonovakaiinilla,
  • 3) käyttö 0,5% kloramiiniliuoksen haavojen ja tartunnan saaneiden elinten hoitoon, t
  • 4) silkin ja osittain katgutin korvaaminen synteettisellä ompeleella
  • 5) metyyliurasiilin käyttö.

On syytä kiinnittää huomiota komplikaatioiden määrän, kuolleisuuden ja joidenkin kehon suojausreaktioiden lisääntymistä osoittavien seikkojen vähenemiseen. I. A. Aitov analysoi 302 tapaustietoa potilaista, joita hoidettiin klinikalla gastroduodenaalisten haavaumien varalta. Klo 81,3%. potilailla oli monimutkaisia ​​haavaumia. Potilaat jaettiin kolmeen ryhmään: ensimmäiseen ryhmään kuului potilaita (100), jotka toimivat ennen vuotta 1964 erilaisilla Ekka-Billroth -menetelmän versioilla käyttäen tavanomaisia ​​ommelmateriaaleja ja yleisesti hyväksyttyjä postoperatiivisen hoidon menetelmiä (monet potilaat toimivat paikallisen anestesian alla). Toisessa (100 potilaassa) ja kolmannessa (102 potilaassa) ryhmässä potilaita käytettiin yhdellä periaatteella (kuvattu edellä), jossa poikkeavuudet johtuvat taudin yksittäisistä ominaisuuksista, käyttäen hemonovakaiinia, synteettistä ommelmateriaalia ja kloramiinia. Kolmannen ryhmän potilaat saivat metyyliurasiilia hoitokompleksissa.

Ensimmäisessä ryhmässä 8 potilasta kuoli peritoniitista, jotka johtuivat pääasiassa anastomoosin ja pohjukaissuolen kannan epäonnistumisesta. Postoperatiivisessa vaiheessa 19%: lla potilaista kehittyi 41 komplikaatiota, mukaan lukien 9 peritoniittia, 8 anastomoosin ja duodenaalisen kanan epävakautta, 2 haiman nekroosia, 6 tromboosia ja emboliaa, 3 vatsanontelon paiseet jne.

Postoperatiivinen sängyn päivä oli 17 + 1. Toisessa ryhmässä 3 potilasta kuoli (yksi kuoli keuhkoemboliasta ja subfrenisesta paiseesta, yksi keuhkopöhön 10 tuntia leikkauksen jälkeen ja toinen haiman nekroosista). Komplikaatiot tapahtuivat 17%: lla potilaista (22 komplikaatiota): peritoniitti - 1, pohjukaissuolen saumojen maksukyvyttömyys - 1, tromboosi ja alkio - 3, akuutti haimatulehdus - 2, keuhkokuume - 4 jne. Postoperatiivinen sairaalapäivä vastaa 14 + 0,6.

Kolmannessa ryhmässä yksi potilas kuoli, käytti rei'itettyä haavaumaa yli 24 tuntia perforoinnin jälkeen. Komplikaatiot kehittyivät 7%: lla potilaista (niiden välillä ei ole saumojen hajoamista tai peritoniittia): "tromboosi - 1, keuhkokuume - 1, vatsan seinän tunkeutuminen - 2 ja muut. Potilaiden postoperatiivinen oleskelu oli 12,5 + 0,4 päivää.

Hoitoindikaattorit ovat hyvin ilmeisiä eivätkä vaadi erityistä selitystä. Tietenkin modernien anestesian menetelmien käyttö, enemmän huomiota tähän potilasryhmään ja täydellisempi yleinen preoperatiivisten ja postoperatiivisten ajanjaksojen tarjonta vaikuttivat tulosten parantamiseen. Tärkeä rooli hoidon tulosten parantamisessa oli kuitenkin sellaisten aineiden käyttö, jotka estävät (inertti ommelmateriaalin) ja vähentävät aineiden voimakkuuden (pyrimidiini) tulehduksia, jotka suojaavat kehoa liian voimakkailta ärsykkeiltä (pitkittynyt anestesia) ja lisäävät sen vastustuskykyä (pyrmidia, hemonovokani).

On syytä mainita tosiasiat, jotka osoittavat, että metyyliurasiililla hoidettujen potilaiden kudoksissa on merkittävästi lisääntynyt nukleiinihappojen määrä (taulukot 7, 8, 9, 10). Nukleiinihappojen tiedetään olevan tärkeässä roolissa puolustusvasteiden ja regenerointiprosessien aikaansaamisessa.

Terapeuttisten klinikoiden mukaan (G. L. Levin, 1970) konservatiivinen hoito johtaa haavan haavaumiin 75-80%: lla potilaista.

Ulkopuolisten kirjoittajien konservatiivisen hoidon menestys määritetään 2%: n sisällä (Flood, Henning, 1950) - 92% (Meller et ai., 1955). A. N. Filatov (1960) toteaa, että vakaa remissio tapahtuu vain 40%: lla potilaista.

Gastrektomian jälkeen elpyminen tapahtuu 90–98%: lla potilaista (A. M. Filatov, B. V. Petrovsky, A. T. Lidsky, P. N. Napalkov, Betleri, 1970, Clagett, 1971 ja muut). - Hyviä tuloksia annetaan ja resektio on pois päältä. Totta, nämä tiedot ovat ristiriitaisia. 3. K. Duplik et ai. (1970) kirjoittaa noin 95,2% hyvistä ja tyydyttävistä tuloksista resektion jälkeen.

Kuolleisuus maailman kirjallisuuden mukaan on keskimäärin 2-4%. A. T. Lidsky et ai. (1969) eri aikoina (vuosina 1940–1965) kuolleisuus vaihtelee 7,2 prosentista 0,8 prosenttiin. S.D. Reznik (1966), R.P. Askerkhanov (1968), Zenker et ai. (1968) mukaan kuolleisuus on 2–5%. Klinikassamme tehdyissä 302 mahalaukun resektiossa kuoli 10 potilasta, mikä on 3,3%. Jos katsomme kuolleisuutta jaksoittain, niin ensimmäisellä kaudella (vuoteen 1964 asti) kuolleisuus oli 6%, toisessa 3% ja kolmannessa 1%. Suuri vaikutus tulokseen on potilaiden ikä (suojaavien reaktioiden tila).

A. N. Shabanovin et ai. (1970), yli 60-vuotiaiden potilaiden kuolleisuus on 19,9%.
Mahalaukun resektion tulokset pahenevat peptisen haavauman monimutkaisilla muodoilla. B. S. Rozanovin mukaan haavaisen verenvuodon varhaiset mahalaukun resektiot antavat 1% kuolemaan johtavista tuloksista ja myöhemmin - 30%. S. S. Kurbanaev (1968) potilailla, joilla oli haavainen verenvuoto, jota hoidettiin konservatiivisesti, sai kuolleisuuden 2,9% ja resektion jälkeen - 16,6%.

AA Kurygin (1973) kertoo, että verenvuodon jälkeinen kuolleisuus on 10 - 26%. Jensen, Anidrup (1969) liittyi verenvuotojen haavaumien pienenemiseen jopa 2,5%: iin, kun käytettiin vagotomia ja elinten säästämistä.

Perforoidun haavauman saumaus antaa kuolleisuuden 9,1% (S. S. Ivanov, 1968) - 15,4% (D. P. Chukhrienko et ai., 1973) ja gastrektomian jälkeen - 0,9% (S. S. Ivanov, 1968) - 0,7% (V. N. Katz, 1971). P. V. Zabolotnikov (1968) 6177 potilaasta, joilla oli rei'itetty haavauma, analyysin perusteella havaitsi, että mahalaukun resektion jälkeen kuolleisuus on alle 1% ja ompelun ja muovin jälkeen omentumilla 9%. Keskimäärin rei'itetyn haavan kuolleisuus on 2-10% (P.N. Napalkov, 1968; B.I. Novikov, 1968; D.P. Chukhriyenko et ai., 1968, I.I. Neymark, 1972).

Perforoidun mahalaukun ja pohjukaissuolihaavan hoidon tuloksia ei löydetty kirjallisuudessa yhdestä arvioinnista. Ya S. Valigura, A. N. Retvinsky (1968), V. N. Katz (1971), kirjoittaa, että 83-84%: lla potilaista haavauman sulkeminen antaa hyviä tuloksia. P. D. Rogal (1968) löysi hyvät tulokset haavauman ommellessa 71,3%: ssa, ja I. I. Neymark (1972), I. Ya. Savitsky (1971) ja A. E. Ataliev (1972) - 30 % potilaista. Parhaat tulokset saadaan mahalaukun resektiolla (jopa 72,9% hyvistä tuloksista - I. I. Neimarkin konsolidoitujen tietojen mukaan).

Klinikkamme mukaan kuolleisuus potilailla, joilla on rei'itetty gastroduodenaalinen haavauma, on keskimäärin noin 1%. Perforoidun mahahaavan hoitomenetelmien kiistanalainen arviointi selittyy tutkimuksen kohteena olevan materiaalin erityispiirteillä, leikkauksen indikaatioiden määrittelyllä, suoritetun ajan hetkellä ja muilla tekijöillä, joita eri tekijät eivät aina tulkitse yhtä hyvin.

Puhdistuksesta puhuminen merkitsee täydellistä vapautumista taudista tehokkuuden säilyttämisen avulla. N. N. Kuznetsov, K. M. Avoyan (1973) totesi, että vatsan resektion jälkeen 3 - 10 vuoden mittausjaksolla työkapasiteetti palautuu 82,2–93,9 prosenttiin potilaista. Pusztai (1965) tutki virkailijoiden soveltuvuutta sotilaspalvelukseen gastrektomian jälkeen ja totesi, että 72,2% valituksista oli hävinnyt kokonaan ja 54,7% palasi edelliseen palveluun. Minun piti tarkkailla potilasta 26 vuoden ajan mahalaukun resektion jälkeen suuresta kaleznoy-haavasta, joka oli pienempi kaarevuus.

Ennen leikkausta potilas kärsi noin 17 vuotta ja antoi 2-3 vakavaa pahenemista vuosittain. Sitä käytettiin voimakkaan uupumuksen ja toistuvien verenvuotojen taustalla. Toiminnan jälkeen hän toipui nopeasti ja kovasta työstä huolimatta hän säilytti erinomaisen terveyden ja ei koskaan käynyt lääkärissä. Tämä esimerkki vahvistaa kirurgien päätelmät mahdollisuudesta saada erinomaisia ​​tuloksia gastroduodenalisista haavaista kärsivien potilaiden kirurgisen hoidon jälkeen.

Saadut tulokset oikeuttavat täysin kirurgien laajamittaisen käyttöönoton peptisen haavan hoidossa. Käytetyn vatsaan liittyvät komplikaatiot, kuolemat ja sairaudet selittyvät riittämättömästi perustelluilla viittauksilla leikkaukseen, väärän valintamenetelmän ja virheiden suorittamiseen operaatiossa, kehon puolustuskyvyn aliarvioinnissa ja taudin laiminlyönnissä (myöhäinen käynti lääkärissä, myöhäinen toiminta).

Taudin toistuminen tapahtuu keskimäärin 3-5% (A. N. Filatov). Mathieson (1962) kertoo, että Billrothin resektion jälkeen! relapseja esiintyi 10,1%: lla potilaista ja Billroth II: n resektion jälkeen 1,1%: lla. Aranyn, Fontanyin (1966) mukaan Billroth I -resektio, 5%: lla potilaista on uusiutumisia.
Suuri osa mahalaukun leikkauksesta koostuu käytetyn vatsan taudeista.

B.V. Petrovskyn, E.N. Vantsyayaa, V.N. Ponomarenko (1967) luokituksen mukaan erotellaan seuraavat postgastrectaaliset oireyhtymät:

  • 1) fysiologiset häiriöt - polkumyynnin oireyhtymä, hypoglykeminen oireyhtymä, funktionaalinen afferenttisen silmukan oireyhtymä;
  • 2) mekaaniset häiriöt - mekaaninen afferenttisen silmukan oireyhtymä, intestinaalisen anastomoosin toimintahäiriö, anastomoosi, limakalvon prolapsi anastomoosiin;
  • 3) orgaaniset vauriot - anastomoosin mahalaukun haavauma, vatsa-kanto, Zollinger-Ellisonin oireyhtymä, cicatricial-epämuodostumat ja anastomoosin supistuminen, refluksisofagiitti, mahalaukun syöpä.

Käytetyn vatsan sairaudet ovat mahahaavan ja pohjukaissuolihaavan kirurgisen hoidon kustannukset, haitat ja heikkous. Näiden sairauksien alkuperässä on monia tärkeitä tekijöitä, jotka on mainittu edellä. Kliininen kuva on monipuolinen, samoin kuin heidän nimensä. Syndrooman luonteen tunnistaminen ei yleensä ole vaikeaa.

Tärkein tehtävä on tunnistaa sen esiintymisen syyt, tutkia potilaan ja hänen sairaudensa yksilöllisiä ominaisuuksia, valita oikea tapa hoitoon. Monet käyttökelpoisen vatsan sairaudet vaativat leikkausta. Mahalaukun ja pohjukaissuolen toiminnan korjaamiseksi ehdotetut toimintamenetelmät ovat lukuisia.

Yksi potilas mahalaukun resektion jälkeen Ekk-Billrothin mukaan riittää peittämään suolistosilmukan johtopäätä pienemmälle kaarevuudelle, toisille poistamaan anastomoosin Ru anastomosisilla, kolmanneksi poistamaan anastomoosin ja pistämään mahan kanan pohjukaissuolen, neljännen - gastrojejunal-gastroplastian, viidennen - lisäävän mahan pohjukaissuolen, neljännestä - gastrojejunostoprosis, anastomoosi, anastomoosi, anastomoosi, anastomoosi, anastomoosi, anastomoosi, anastomoosi, pohjukaissuolen anastomoosi; Brownin kuudennen - tyhjennysoperaation mukaan, seitsemäs - pohjukaissuolen deaktivointi suorittamalla Ekka-Billrothin toiminta tai gastrojejunostomy ja niin edelleen

Taktiikka määrittää taudin luonteen ja sen esiintymisen syyt. Nämä toiminnot antavat hyviä tuloksia siinä tapauksessa, että taudin patogeneesi on oikein dekoodattu ja tässä potilaassa esitetty interventio suoritetaan.

Eksokriininen haiman vajaatoiminta potilailla mahalaukun kirurgisten toimenpiteiden jälkeen

Maev I.V., Ovlashenko E.A., Kucheryavyi Yu.A.
GOU VPO MSMSU Roszdrav

Huolimatta viime vuosien taipumuksesta elinten säilyttämiseen, kirurginen interventio gastrektomian ja subtotalaisen gastrektomian tilavuuteen on edelleen mahasyövän radikaalin hoidon "kultainen" standardi, joka sallii prosessin alkuvaiheissa toivoa täydellisestä elpymisestä. Saman tilavuuden omaava kirurginen hoito suoritetaan myös Zollinger-Ellisonin oireyhtymän, Dyelafuan taudin, jossa on pääasiallinen vatsan vaurio, tapauksessa, joidenkin mahalaukun lymfoomien muotojen [13, 17, 21, 24] tapauksessa. Nykyaikainen lääketieteellinen hoito, mukaan lukien Helicobacter pylori -infektion hävittämishoito, on johtanut suunnitellun kirurgisen toimenpiteen merkittävään vähenemiseen mahan resektion määrässä. Näiden tai muiden olosuhteiden vuoksi lääkehoito ei takaa toipumista peptisestä haavasta ja sen komplikaatioiden ehkäisemistä. Kiireellisten kirurgisten toimenpiteiden tiheys peptisten haavaumien komplikaatioille Venäjällä ei ole viime vuosina laskenut.

Toisaalta mahasyövän radikaalikirurgisen hoidon pitkän aikavälin tulokset jättävät vielä paljon toivomisen varaa, koska monilla potilailla havaitaan kasvainprosessin eteneminen. Toisaalta ei ole olemassa muuta, tehokkaampaa hoitoa, koska neoadjuvantti-kemoterapeuttisia hoitomenetelmiä ei käytetä laajalti käytännön työssä, eikä adjuvanttihoidon alkamisen ajoitusta seurata usein potilaiden vakavuuden vuoksi leikkauksen jälkeisenä aikana ja pitkäaikaisen kuntoutuksen tarpeesta. Lisäksi syöpälääkkeet, jotka ovat erittäin tehokkaita mahalaukun adenokarsinoomassa, eivät ole vielä saatavilla.

Volumetrinen leikkaus, joka palauttaa ruoansulatuskanavan koskemattomuuden, sisältää useita anatomisia ja toiminnallisia muutoksia ruoansulatuskanavassa, joka joissakin tapauksissa ei välttämättä aiheuta ruoansulatuskanavan häiriötä sen merkittävien kompensointiominaisuuksien vuoksi. Useimmissa tapauksissa mahalaukun kirurgisten toimenpiteiden jälkeen esiintyy niin sanottuja ruoansulatuskanavan jälkeisiä häiriöitä, jotka vähentävät merkittävästi potilaiden elämänlaatua ja vaativat riittävää lääketieteellistä korjausta. Edeten tunnetulla suhteella mahahapon eritystä ja hepatopancreatoduodenal järjestelmä, ensisijainen patologia mahan (adenokarsinooma, haavauma, lymfooma, mahaportin ahtauma et ai.) Aluksi aiheuttaa toiminnallisia häiriöitä hepatopancreatoduodenal Systems leikkauksen jälkeen voi lisätä ja johtaa toimintahäiriö ruoansulatuskanavan. Eräs erittäin tärkeä oireyhtymä, joka ei ole osa tunnettua spektriä, on eksokriininen haiman vajaatoiminta, joka vähentää merkittävästi potilaiden elämänlaatua ja edistää trofologisen vajaatoiminnan kehittymistä.

Kirurgisen hoidon pitkän aikavälin tulosten laatua voi pitkälti vaikuttaa funktionaalisen sopeutumisen tekijä, joka määräytyy gastrektomian jälkeisen rekonstruktiomenetelmän ja suolistoputken jatkuvuuden palauttamisen perusteella. Rekonstruktiomenetelmän valinta määräytyy useiden tekijöiden perusteella, ensinnäkin suoritetun toimenpiteen radikaalisuudesta, kunkin potilaan yksilöllisistä anatomisista piirteistä, kunkin kirurgin taidoista ja pätevyydestä. Radikaalikirurgia määräytyy kasvainprosessin vaiheen ja tuumorin anatomisen paikannuksen perusteella. Niinpä varhaisessa vaiheessa oleville kasvaimille ja pyloric-osassa oleville pienille eksofyyttisille kasvaimille valintamenetelmä on mahalaukun osittainen resektio Billroth I -rekonstruktiolla [2], joka on toiminnallisesti kaikkein hyödyllisin (kymin kulku pohjukaissuolessa); muissa tapauksissa - täydellinen gastrektomia ja rekonstruktio Billroth II: ssa. Japanissa kaikkien mahdollisten ruoansulatuskanavan rekonstruktioiden jälkeen gastrektomian jälkeen Billroth I on edullinen, kun taas Euroopassa ja Pohjois-Amerikassa Roux-en-Y, joka on vähemmän toiminnallisesti edullinen kuin Billroth I, on edullinen [27].

Lyhyt historiallinen tausta. Postgastrectomian häiriöiden krooniaa on tutkittu jo pitkään viime vuosisadan 20-luvulta lähtien, kun termi "polkumyynti-vatsa" ("vatsan lievittäminen") ehdotettiin osoittamaan häiriöitä ihmisille, jotka ovat läpäisseet mahalaukun. Myöhemmin lukuisia raportteja esiintyy eri häiriöiden pitkän aikavälin tulosten perusteella, jotka vaikeuttavat mahan resektiota, erityisesti Billroth-II-modifikaatiossa, jota C.B.Konjetzny kutsui "resektiosairaudeksi". AABusalov julkaisi vuonna 1951 120 potilaan huolellisen kliinisen tutkimuksen yksittäisistä mahalaukun resektioista: 35%: lla heistä oli tiettyjä toiminnallisia häiriöitä, jotka eivät johtuneet suoritustekniikasta, vaan kirurgisen toimenpiteen ydin.

Epidemiology. M.N. Okoyomova et al., Erilaisia ​​patologisia oireita pitkällä aikavälillä gastrektomian jälkeen havaitaan 31%: lla potilaista [5]. Samaan aikaan krooninen haimatulehdus (CP), joka kehittyi mahalaukun Billroth I: n ja Billroth II: n resektion jälkeen, jota Hofmeister-Finsterer muutti 18%: lla ja 17%: lla potilaista; vähemmän yleisiä varren vagotomiaa ja Billroth I -resektiota, varren vagotomiaa ja Roux-resektiota kohden 6%: lla ja 7%: lla potilaista. Voidaan vain arvata eksokriinisen haiman vajaatoiminnan todellisesta taajuudesta, koska epidemiologisia tutkimuksia tällä alueella ei ole tehty, ja sen potentiaalinen taajuus on huomattavasti korkeampi kuin haimatulehduksen merkkien rekisteröintitaajuus.

Etiopatologioissa. ensisijainen eksokriininen haiman vajaatoiminta oireyhtymä (RV) vähensi massa toimivia eksokriinisen peruskudoksen haima seurauksena atrofia ja fibroosi, tai rikkoo ulosvirtaus haiman erityksen pohjukaissuoleen (PDK) voimassa estää excretory kanavat eturauhasen hammaskiveä, kasvaimet, paksu ja viskoosi salainen [4]. Tämä on ominaista kystiselle fibroosille ja CP: n myöhäisille vaiheille (absoluuttinen haiman vajaatoiminta) tai yleensä suurimman pohjukaissuolen papillan patologialle (suhteellinen primaarinen eksokriinihäiriö). Toissijaisia ​​mekanismeja eksokriinisen haiman vajaatoiminnan kehittymiseen ovat tapaukset, joissa riittävä määrä haiman entsyymejä pääsee pohjukaissuoleen, jotka eivät osallistu riittävästi ruoansulatukseen riittämättömien aktivointi-, inaktivointi- ja segregaatiohäiriöiden vuoksi. Eksokriinisen haiman vajaatoiminnan kehittyminen potilailla gastrektomian jälkeen perustuu useisiin mekanismeihin, sekä primaarisiin että sekundäärisiin [15] (kuva 1).

Kuva 1. Eksokriinisen haiman vajaatoiminnan kehittymisen tärkeimmät patofysiologiset mekanismit gastrektomin jälkeen

Leikkauksen alkuvaiheessa, joka kestää viikkoja ja kuukausia, toissijaiset mekanismit hallitsevat; sitten primaarinen voi liittyä CP: n etenemisen takia ja vähentää stimuloivia vaikutuksia haimaan.

Ensinnäkin, erityisesti kun sitä muutetaan Billroth II: n mukaisesti, riittävän sekoitus kimeen kanssa haiman mehun ja sappin kanssa katkeaa puhtaasti anatomisista syistä (Billroth II: n kahdentoista suolen läpi kulkeutumisen puuttuminen tai nopea siirtyminen pohjukaissuolen läpi Billroth I: n muutoksen aikana). Tätä seikkaa kuvaa selvästi E.L. Bradley et ai. ja sitä kutsutaan asynkroniseksi haiman liikkuvuudeksi, joka on syövän ja eksokriinin erityksen kehittymisen nopeus suolistossa [10].

Liiallisen bakteerikasvun (SIBR) oireyhtymä ohutsuolessa liittyy melko nopeasti mahalaukun antibakteerisen esteen banaalisen poissaolon ja kaksoissuolen antibakteerisen esteen epäonnistumiseen kirurgisesta toimenpiteestä riippumatta. Liiallinen bakteerikasvu ohutsuolessa on valtava rooli eksokriinisen haiman vajaatoiminnan syndrooman kehittymisessä, koska bakteerit tuhoavat haiman entsyymejä, kehittyvät ohutsuolen epiteelin tulehdus, jota seuraa asteittainen limakalvon atrofian kehittyminen (suoliston entsyymien pienentynyt erittyminen ja heikentynyt kolecystokiniinin eritys ja secretin), heikentynyt enterisykli. sappihapon kierto (kuva 2). Kaikki edellä mainitut kompleksi pahentaa nykyistä agastraalista ja hepatogeenistä imeytymishäiriötä, tehostaa kroonisen haimatulehduksen kehittymistä tai etenemistä sappimekanismia pitkin, edistää eksokriinisen haiman vajaatoiminnan etenemistä vähentämällä enteriittisten gastriinipeptidipeptidien eritystä.

Kuva 2. Liiallisen bakteerikasvun oireyhtymän arvo ohutsuolessa eksokriinisen haiman vajaatoiminnan kehittymisessä gastrektomin jälkeen

Jälkimmäinen mekanismi on varsin monimutkainen. Kolumystokiniiniä ja sekrekiiniä erittävien S- ja I-solujen häviäminen, joka on paikallista antrumissa, gastrektomian seurauksena, ja niiden tiheyden väheneminen pohjukaissuolessa sen limakalvon atrofian seurauksena vaguksen denervoinnin takia vaikuttaa merkittävästi haiman erittymiseen. Saliniinin erittymisen puute johtaa bikarbonaattien tuotannon vähenemiseen asinaaristen ductula-solujen avulla, mikä edistää paksun ja viskoosin haiman erittymisen muodostumista, kokonaismäärän vähenemistä, jolloin paine kasvaa haiman kanavissa. Vatsan denervoinnin ja ruuansulatuskanavan voimakkaasti häiriintyneen anatomian olosuhteissa, varsinkin Billroth-II-modifikaatiossa, useimmilla potilailla on afferenttisen silmukan oireyhtymän tyhjennyksen häiriö, johon liittyy huomattava paineen nousu Oddi-sfinkterin pohjukaissuolessa ja spasmissa, mikä edelleen lisää paineen nousua haiman ductalisessa järjestelmässä. Riittämättömät stimuloivat vaikutukset kolecystokiniinien ilmentymisen puuttuessa johtavat haiman mehun riittämättömään entsyymipitoisuuteen ja sappirakenteen motiliteetin stimuloivien vaikutusten vähenemiseen. Nämä häiriöt yhdessä vagotomian vaikutusten kanssa lisäävät sappirakenteen liikkuvuushäiriöitä, mikä pahentaa haiman vaurioitumista sappimekanismin avulla. Lisätekijä, joka vähentää sekretiinin erittymistä ja bikarbonaattien tuotantoa, on myös pohjukaissuolen happamoitumisen väheneminen tai täydellinen puuttuminen. Luonnollisesti ruoansulatuskanavan hormonien erittymishäiriön vakavuus riippuu käytetyn rekonstruktion tyypistä (säiliön luominen, pohjukaissuolen sisällyttäminen ilman pohjukaissuoli) [19] (kuva 3).

Kuva 3. Täydellisen gastrektomin jälkeen tehdyt rekonstruktiotyypit: Roux-en-Y (A), säiliön (B) luominen ja säiliön luominen ilman pohjukaissuolen (C) estämistä (Kalmar K. et al. 2006 [19]).

Kuva 4. Itse kirurgisen toimenpiteen tekijöiden (gastrektomia tai mahalaukun resektio) ja vagotomian arvo eksokriinisen haiman vajaatoiminnan kehittymisessä

Eksokriinisen haiman vajaatoiminnan oireyhtymä, joka liittyy suoraan mahalaukun poistoon tai sen suurempaan osaan, johtuu myös samanaikaisesta gastrektomiasta tai vagotomian aiheuttamasta gastrektomiasta (kuvio 4), mikä johtuu stimuloivien vaikutusten vähenemisestä haiman mehun, sappin, suolen mehun, sappirakenteen liikkuvuushäiriöiden ja jejunumin alkuosat, haiman ja verenkierron häiriöt sekä muut emättimen virittämät elimet. Vagotomialla on suora estävä vaikutus haiman acinar-laitteen toimintaan ja haiman vasteen vähenemiseen ruokaan ja ärsykkeisiin [3]. Siksi vagotomia suoran (neurogeenisen) ja välitteisen (I-solujen ja S-solujen tiheyden vähenemisen) seurauksena haiman stimuloivien vaikutusten vähentämisessä haima- ja neurogeenisiin mikroverenkiertohäiriöihin edistää CP: n etenemistä tai CP de novon kehittymistä. Todistetaan epäsuorasti CP: n etenemisen mahdollisuus eksokriinisen haiman vajaatoiminnassa potilailla gastrektomian jälkeen, kokeellisten tutkimusten tulokset, joissa havaittiin heikentyneen hiilihydraattitoleranssin kehittyminen gastrektomian jälkeen [12], eli haiman endokriinisen vajaatoiminnan kehittyminen.

Näin ollen hepatopankreatoduodenalisen vyöhykkeen elinten denaturointi ja niiden verenkierron häiriö varren tai selektiivisen vagotomian seurauksena ja mahalaukun toiminnan menettäminen gastrektomian (säiliö, evakuointi, suolahapon puute ja pepsiinituotanto) seurauksena käynnistävät kaikki muut patogeeniset mekanismit, jotka johtavat funktionaalisten komplikaatioiden kehittymiseen. Haiman vajaatoiminnan kehittymisen mekanismit ovat monimutkaisia, monitahoisia ja sisältävät yhdistelmän ensisijaisia ​​ja sekundaarisia tekijöitä, joissa on joskus vaikeaa eristää hallitseva patofysiologinen mekanismi. Meidän ei pidä unohtaa, että potilailla, joilla on gastrektomian jälkeen, sekundaarinen haiman vajaatoiminta voi kehittyä sekä haiman taustakuvan toiminnan taustalla että prokokaanisen haiman vajaatoiminnan taustalla, mikä pahentaa sitä merkittävästi [3].

Haiman imeytymishäiriö ja trofologinen vajaatoiminta. Yhteenvetona edellä esitetystä voidaan todeta, että ruoansulatushäiriöiden heikkeneminen haiman entsyymien ja sapen vähentyneen synteesin seurauksena, rasvojen riittämätön emulgointi, monimutkaiset motiliteettihäiriöt ja ylimääräinen bakteerikasvun oireyhtymä johtavat imeytymishäiriön kehittymiseen [6, 8, 10, 15, 16, 22]. Tärkein on vagotomiikka, joka johtaa ruoansulatuskanavan motiliteettiin, erityisesti haiman denervointiin, ohutsuoleen ja maksaan, sappisairauksiin [18, 19], dystrofisiin ja atrofisiin muutoksiin pohjukaissuolen limakalvossa ja jejunumissa. Siksi voi olla aivan oikeudenmukaista puhua myös postvagotomichesky malabsorptiosta.

Puute haiman entsyymit "asynkroninen haiman motiliteetti" nopeutetut kulkua ruokasulan, tulehduksellinen ja atrofisia muutoksia ohutsuolen limakalvon, ARIS yhdessä johtaa oireyhtymä aliravitsemuksen tunnusomaista etenevä painonlasku, imeytymishäiriö useita vitamiineja (erityisesti foolihappo ja syaanikobalamiini ) [9, 28] ja hivenaineet (kalsium, rauta) [9], jotka heijastuvat usein myös veriplasman elektrolyyttikoostumuksen muutoksiin [20]. 40–90%: ssa tapauksista [6, 22] havaitaan potilaiden painon lasku gastrektomian jälkeen, mikä selittyy tekijöiden yhdistelmällä, mukaan lukien ruoan energia-arvon väheneminen, haiman entsyymien puute, anoreksia, epäasianmukainen ruokavalio, ripuli tietyillä potilailla ja SIBR (makrokäyttö). - ja mikroravintoaineet). Useissa teoksissa havaittiin kuitenkin mahdollisuus ylläpitää positiivista typpitasapainoa potilailla täydellisen gastrektomin jälkeen [10, 22], mikä antaa vakavan syyn optimismille.

Kolecystolithiasis gastrektomin jälkeen. Toinen yhtä tärkeä funktionaalinen komplikaatio pitkällä aikavälillä gastrektomian jälkeen on kolekystoliitti [23, 29]. Kuten edellä todettiin, suoliston sisällön ja SIBR: n nopeutettu kulkeutuminen edistävät sappihappojen varhaisen bakteerien dekonjugointia, niiden enterohepaattisen verenkierron mekanismin katkeamista, vapaiden sappihappojen kokonaismäärän lisääntymistä ulosteissa, rasvan, rasvaliukoisten vitamiinien imeytymisen vähenemistä, sappihappojen lisääntynyttä häviämistä ulosteiden kanssa, mikä johtaa muutoksiin sappin, sappilietteen, mikroliittien ja kolecystolithiasiksen kolloidinen tila, jolloin sulkeutuu eksokriinisen haiman vajaatoiminnan patogeneesin vihamielinen ympyrä gastrektomin jälkeen (kuva 5).

Kuva 5. Gastrectomia ja kolecystolithiasis.

Eksokriinisen haiman vajaatoiminnan diagnosointi gastrektomian jälkeen perustuu kliinisiin markkereihin - ripulin, steatorrhean, lientereiden, meteorismin, progressiivisen trofologisen vajaatoiminnan havaitsemiseen. Vaikeus on siinä, että kliinisessä kuvassa voi esiintyä muita ruoansulatuselimistön jälkeisiä ilmiöitä - polkumyyntiä, regurgitaatiota ja närästystä sekä anoreksian ja masennuksen ilmentymiä. Adjuvanttinen kemoterapia peittää tai pahentaa usein eksokriinisen haiman vajaatoiminnan ilmenemismuotoja.

Eksokriinisen haiman vajaatoiminnan laboratoriotarkastus pienennetään sarjaan koprologisia tutkimuksia, joiden avulla voidaan tunnistaa yleinen taipumus tunnistaa steatorrhea ja sen aste, erityisesti hoidon taustalla. Fecal elastaasi-I: n määrittäminen on välttämätöntä potilaille, jotka kärsivät alun perin CP: sta (ennen gastrektomiaa), kun haiman toiminnallinen vajaatoiminta voi edetä leikkauksen jälkeisenä aikana ja pystymme tunnistamaan vähentyneet määrä ulosteen elastaasia. Testin merkitys kasvaa myös useiden vuosien kuluttua gastrektomian jälkeen, jolloin testiä voidaan käyttää paitsi diagnostiikkaan myös prosessin dynamiikan arvioimiseen. SIBS-diagnoosi perustuu vedyn hengitystestiin, mutta joillakin potilailla voi olla vääriä negatiivisia tuloksia, jotka johtuvat reagenssin kuljetuksen kiihtymisestä (tavallisesti laktuloosista). Tässä tapauksessa endoskooppi voi pelastua purkaussilmukan ja aspiraattikokoelman avulla bakteriologista tutkimusta varten. Kokemuksessamme ei tarvita SIBR: n diagnoosia potilailla sen jälkeen, kun gastrektomia on ollut, koska tämä oireyhtymä esiintyy suurimmalla osalla useimmista potilaista. Pikemminkin kliinisten tutkimusten paljon on vahvistettava tietyn hoitomenetelmän tehokkuus, jota vahvistaa se tosiasia, että SIBO on väliaikaisesti pienentynyt tai bakteerien saastumisen aste ja laatu vähenevät.

Hoito. Vaihtoentsyymihoito. Koska eksokriinisen haiman vajaatoiminnan kehittymisen etiopatogeeniset näkökohdat potilailla mahalaukun toiminnan jälkeen ovat monitekijäisiä, tämän oireyhtymän hoitoon tarvitaan integroitu lähestymistapa. Eksokriinisen haiman vajaatoiminnan korjaamisen keskeinen kohta potilailla, joilla on gastrektomia tai gastrektomia, on entsyymikorvaushoidon käyttö [16]. Tällä hetkellä katsotaan, että potilailla, joilla on gastrektomia ja kokonaistaloudellinen gastrektomia, elinikäinen korvaushoito haiman entsyymien kanssa on osoitettu. Aikaisemmin potilaita määriteltiin gastrektomian jälkeen entsyymikorvaushoito alkuvaiheen jälkeisessä jaksossa 3-6 kuukauden ajan. Edellä esitetyn perusteella eksokriinisen haiman vajaatoiminnan jälkeen gastrektomin jälkeen on selvä taipumus etenemiseen monien tekijöiden yhdistetyn patologisen vaikutuksen vuoksi. Siksi sen käytön ajoituksen rajoittaminen ei ole järkevää.

Vatsan resektion jälkeen 2/3 tilavuudessa, erityisesti Billroth-1: n mukaan, ylläpidetään useita mahalaukun toimintoja, joten indikaatioita entsyymikorvaushoidosta muodostetaan, kuten muissa tapauksissa. Absoluuttiset indikaatiot entsyymikorvaushoidosta eksokriinista haiman vajaatoimintaa sairastavilla potilailla gastrektomian jälkeen ovat: 1) diagnosoitu steatorrhea ja ulosteen menetys> 15 g / vrk rasvaa; 2) laihtuminen; 3) pysyvä ripuli-oireyhtymä ja dyspeptiset valitukset [4, 25, 26]. J. Mossner uskoo, että vatsan epämukavuus (epämukavuus) johtuu suhteellisista indikaatioista entsyymikorvaushoidolle, joka liittyy suoraan imeytymishäiriön kehittymiseen tällaisilla potilailla tai potilailla, joilla on aiemmin diagnosoitu CP [28].

Näin ollen potilaat, joilla on täydellinen gastrektomiikka, osoittavat pakollisen elinikäisen entsyymikorvaushoidon, ja gastrektomian jälkeen korvaava entsyymihoito suoritetaan vain, jos kliinisesti merkittävä eksokriininen haiman vajaatoiminta kehittyy [14]. Tietenkin pankreatiinin annokset voivat vaihdella paitsi kliinisestä vaikutuksesta, ulosteen elastaasin tasosta, myös mahalaukun kirurgisen toimenpiteen määrästä ja rekonstruktion tyypistä.

Jos korvaushoito haiman entsyymien kanssa alkoi alkuvaiheen jälkeisenä aikana gastrektomin jälkeen samanaikaisesti enteraalisen ravitsemuksen alkamisen kanssa, eikä potilaalla ollut alkuperäistä trofologista vajaatoimintaa (ennen leikkausta), sitä voidaan pitää riittävänä ja suositella haiman entsyymien saamista kussakin ateriassa. Tämä suositus voi kuitenkin olla riittävä ja sitä ei tarvitse korjata vain, jos potilaalla on täysimittainen ruokavalio ja koska muita ruoansulatuskanavan jälkeisiä häiriöitä ei ole, kulutetaan riittävästi ruokaa, joka tuottaa riittävät energiahäviöt kaloreille. Muuten vain pankreatiinivalmisteet eivät pysty kompensoimaan imeytymishäiriöitä ja trofologista vajaatoimintaa. Ravitsemuksen korjaaminen edellyttää alkuaine- tai puolielementtiseosten nimeämistä enteraaliseen ravitsemukseen elintarvikkeen lisäaineena. Seosten käytön rajoitukset ovat kaukana täydellisistä aistinvaraisista ominaisuuksista ja seosten suuresta osmolaarisuudesta, jotka voivat lisätä ripulia. Osittain tämän vuoksi on äärimmäisen harvinaista soveltaa sellaisen seoksen tilavuutta, joka pystyy täysin kompensoimaan ravinteiden saannin puutteen. Siksi ruokavalio olisi rikastettava vitamiini- mineraalikomplekseilla, varsinkin riittävän runsaasti rasvaliukoisia vitamiineja, syanokobalamiinia ja rautaa, joiden imeytyminen kärsii ensi sijassa, ja riittämättömyyden kliinisiä oireita diagnosoidaan melko usein.

Potilailla, joilla on vakava eksokriininen vajaatoiminta gastrektomin jälkeen, jopa suurilla entsyymivalmisteiden annoksilla on joskus mahdotonta poistaa steatorrhea kokonaan [4, 7, 11]. Steatorrhean täydellinen eliminointi on toistaiseksi tieteellistä ja kliinistä lisätutkimusta varten. Toistaiseksi valittu annos ruoansulatusentsyymien riittävyydelle on kehon painon nousu, ulosteen esiintymistiheyden normalisointi (alle 3 kertaa päivässä), dyspeptisten ilmentymien väheneminen, positiivinen kuva dynaamisissa arvoissa, (vakavuuden väheneminen tai steatorrhean väheneminen, rasvan väheneminen ulosteessa) [4].

Entsyymikorvaushoidon tehokkuuden tärkein tekijä on lääkkeen oikea valinta. Potilailla, jotka saavat ruoansulatuskanavan jälkeen ruokaa, suositellaan 6-8 kertaa päivässä, ja joka kerta, kun potilas ottaa pankreatiinia. Haimatulehduksen tabletit eivät ole sopivia tähän tarkoitukseen, koska hapon suojaavan kuoren tuhoaminen (kaikki tällä hetkellä Venäjän federaatiossa rekisteröidyt pankreatiinitabletit peitetään sen kanssa) esiintyy distaalisesti parietaalisen pilkkomisen ja imeytymisen mahdolliseen vyöhykkeeseen. Tätä tarkoitusta varten voitaisiin käyttää pankreatiinijauhetta, mutta sitä ei ole tällä hetkellä saatavilla. Jauheen käyttö ei myöskään takaa sen osan laskeutumista ruokatorven limakalvoon, kun usein mukana oleva tila pahenee erossiivisen refluksisofagiitin gastrektomin jälkeen. Näyttäisi siltä, ​​että pankreatiinivalmisteet, joissa on sappikomponentteja, jotka sopivat ihanteellisesti tähän tilanteeseen, ovat valittuja lääkkeitä, mutta ne kaikki ovat tabletteja, ja sappihapot voivat lisätä ripulin oireyhtymää. On huomattava, että koska rasvojen pilkkominen on ennen kaikkea häiriintynyt (amylaasien ja proteaasien puutos kompensoidaan osittain suoliston entsyymien avulla), korvaavan hoidon valmistelussa gastrektomian jälkeen on oltava riittävä lipaasipitoisuus.

Näin ollen voidaan olettaa, että neljännen sukupolven pankreatiinin galeeniset muodot, jotka sisältävät minimikrosfäärejä tai mikrotabletteja, jotka täyttävät vähintään kaksi vaatimusta - haiman pienen partikkelikoon ja lipaasin suuren pitoisuuden valmisteessa (vähintään 10 000 IU lipaasia) ovat valittavia lääkkeitä. Siksi kaikki tunnetut tutkimukset, joissa tutkittiin pankreatiinin käytön eri näkökohtia mahalaukun toiminnan jälkeen, neljän sukupolven huumeita [8, 24], ja myös kaikissa arvovaltaisissa julkaisuissa katsotaan, että nämä lääkkeet takaavat mahdollisimman yhdenmukaisen sekoittamisen ja samanaikaisen imeytymisen chymeillä proksimaalinen ohutsuoli [25, 26, 30].

Tällä hetkellä Venäjän markkinoilla on kaksi alkuperäistä neljännen sukupolven haimatuotetta - Creon ja Pancytrat. Näiden valmisteiden käyttö luonnollisessa muodossa kapseleiden muodossa minimoi kuitenkin mahdollisen edullisen vaikutuksen ja vastaa näitä valmisteita tablettivalmisteisiin, koska myös aika tarvitaan ulkoisen kapselin tuhoutumiseen. Sen vuoksi Creon-minimikrosfäärejä tulisi käyttää ilman riittävää ulkoista kapselia normaalin ruoansulatuskanavan sopivimmaksi jäljitettäväksi gastrektomian jälkeen. Mikropallot lisätään suoraan ruokaan, pestään vesipitoisella vedellä. Tämä takaa lähes vertailukelpoisen haiman entsyymien fysiologisen sekoittumisen kimeen kanssa. Tietenkin mahalaukun toiminnan menettäminen olisi kompensoitava käyttämällä nestemäisiä ja soseutettuja astioita, ja riittämätöntä sekoittumista sappeen - suurta haimatulehdusta, pääasiassa lipaasia. Tällä hetkellä käyttöohjeiden mukaan Pancytrate-valmistetta ei voi käyttää tässä muodossa. Lisäksi on mahdollista olettaa, että pancitraatin tehokkuus pienenee mikrotablettien suuremman halkaisijan ja pienemmän määrän vuoksi, mutta tällaisia ​​vertailevia tutkimuksia ei ole tehty.

Kliinisissä tutkimuksissa osoitettiin, että neljännen sukupolven lääkkeillä hoidon aikana eksokriinista haiman vajaatoimintaa sairastavat potilaat paranivat ruoansulatuskanavan jälkeen ruoansulatusta ja ravinteiden imeytymistä, lisääntynyttä ruumiinpainoa, lisääntyneitä albumiinipitoisuuksia, kolesterolia, seerumin rautaa [8, 24].

Siten tehokkain lääke, joka on tällä hetkellä käytössä eksokriinisen haiman vajaatoiminnan korvaushoidossa gastrektomian jälkeen, on Creon. Kuitenkin, kuten edellä todettiin, jopa Creonin elinikäinen saanti, jolla tavalla tai toisella hallitaan eksokriinista vajaatoimintaa, ei aina pysty täysin pysäyttämään sitä. Syynä tähän on oireyhtymän patogeneesin monipuolisuus ja tarve joskus toimia erilaisilla patologisilla mekanismeilla.

Tärkeimmät tekijät, jotka estävät entsyymihoidon tehokkaan korvaamisen mahalaukun operaatioiden jälkeen, ovat kiiman nopeutettu kulkeutuminen ja liiallinen bakteerikasvu ohutsuolessa.

Potilailla, joilla on eksokriininen haiman vajaatoiminta gastrektomian jälkeen ja joilla on oireenmukaista tavoitetta, voidaan määrätä lyhyitä kursseja lääkkeistä, jotka heikentävät suoliston motiliteettia, kelaattoreita, astringenteja ja kirjekuoria [4]. Suolen mikrobiocenoosin rikkomusten poistamiseksi ja eksokriinisen vajaatoiminnan riittävän hoidon varmistamiseksi on välttämätöntä sisällyttää pro-prebiootteja terapeuttiseen kompleksiin. Edullisia lääkkeitä, joilla on prebioottisia ominaisuuksia, stimuloivat toisin kuin probiootit omaa mikroflooraansa kasvua, joka ei aiheuta ylimääräistä antigeenistä kuormitusta keholle [1].

Probioottinen monoterapia, jolla on liiallinen bakteerikasvu gastrektomian jälkeen, on useimmiten tehoton johtuen oireyhtymän lähes jatkuvasta pysyvyydestä ja ohutsuolessa olevien bakteerien erittäin suuresta pitoisuudesta. Siksi valittavat lääkkeet ovat lääkkeitä, joilla ei ole systeemistä toksista vaikutusta, jonka käyttöaika ei rajoitu lyhyisiin kursseihin ja joihin mikro-organismien vastustuskyky ei käytännössä kehitty. Kaikki edellä mainitut vaatimukset täyttyvät äskettäin ilmestyneenä Venäjän markkinoilla, mutta pitkään maailman käytännössä, suoliston antiseptinen rifaksimiini (Alpha Normix).

Täten eksokriinisen haiman vajaatoiminnan jälkeen gastrektomin jälkeen on monimutkainen monitekijäinen patogeneesi, mukaan lukien kehitysmekanismit ja primaarinen ja sekundaarinen epäonnistuminen, ja useimmiten niiden yhdistelmät. Ainoa tapa kompensoida haiman vajaatoimintaa on ottaa Creon elämään ilman ulkoista kapselia jokaisen aterian aikana erikseen säädetyllä annoksella (vähintään 30 000 IU lipaasia päivässä). Creonin tehokkuus määritetään kolipaasin / lipaasin, joka on yhtä suuri kuin 1,9, suhteella (on oltava suurempi kuin 1). Mikropallojen pieni koko, entsyymivalmisteen riittävän sekoittamisen lisäksi chymeen kanssa, tarjoaa suuren alueen kosketuksiin entsyymien ja elintarvikealustan välillä. Lisäksi Creonin 10 000 minikrosfäärin suolistossa liukoinen kuori ei sisällä metakryylihapon kopolymeeriä, joka voi aiheuttaa sellaisten komplikaatioiden kehittymistä, kuten fibroosinen kolonopatia. Haiman vajaatoiminnan vakavuuden vuoksi on erittäin kätevää saada Creonia, joka sisältää 40 000 IU lipaasia.

Potilaiden ruokavalio, jossa käytetään puoliliemiä ja soseutettuja aterioita, ruokavalion rikastaminen (indikaatioiden mukaan) vitamiini- mineraalikompleksien kanssa, liiallisen bakteerikasvun oireyhtymän hoito ohutsuolessa voi auttaa saavuttamaan suuren hoidon tehokkuuden. Vain integroitu lähestymistapa voi estää trofologisen puutteen kehittymisen ja parantaa tällaisten potilaiden elämänlaatua.